懂保知重疾重大疾病保险的疾病定义使用

修改的重点●

●名称修改：恶性肿瘤→恶性肿瘤——重度恶性肿瘤——轻度，避免争议；

●ICD-O-3被正名，挑战理赔专业性（会不会查询ICD-O-3编码）；

●严重恶性肿瘤除外TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌（参照AJCC第八版），挑战理赔专业性（会不会根据病历和病理区分甲状腺TNM分期）；

●交界性肿瘤不属于恶性肿瘤范围，无论严重还是轻度。建议对分期较高、预后差和费用高的常见交界性肿瘤进行条款创新。

下面逐条分析区别点。先上对比表（罗列只是开始），标红部分均为有不同的地方，后面逐条解析。

第一点

名称修改：恶性肿瘤→“恶性肿瘤——重度恶性肿瘤——轻度”，修改原因有二，但本质一样：（1）因疾病名称与医学定义不符的争议产生的官司，一方面造成行业声誉影响，另一方面保险公司多败诉造成额外的赔付风险和保费测算不足，导致整体行业风险（赔付不足和诉讼声誉）。（2）新《健康保险管理办法》第二十三条，“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”由此，保险条款通过“严重”二字，与医学诊断标准区别看，避免争议，同时符合新《健康保险管理办法》的规定。

第二点

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

主要区别在于：（1）病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）：该修改规范了保险公司的理赔行为，明文认可了如粗针活检、骨髓病理等医学报告在恶性肿瘤确诊中的意义。

但脱落细胞学检查、细针穿刺的病理报告，不在条款认可的理赔报告范围内。（2）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。ICD-O-3编码涵盖，按照世界卫生组织制订的国际疾病分类（ICD）中所有恶性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤。是一个既有解剖部位、又有形态学编码系统的双重分类。编码形式如下：

M-________/____

①②③④/⑤⑥

其中①~④为ICD-O-3解剖学编码；

⑤为ICD-O-3形态学编码；（这个位置的数字若是3、6、9便属于恶性肿瘤）；

⑥为ICD-O-3组织学等级和分化程度编码。

例如：

高分化腺癌M-/31

肿瘤/细胞类型动态分化程度

[腺-][癌][高分化]当然，完整的ICD-0-3编码是解剖部位和形态学编码都有的10位数字，例如：

肺上叶低分化鳞状细胞癌

C34.1，M-/33对于一般从业人员，只需要知道分清肿瘤形态学编码即可。那么肿瘤形态学编码的数字分别代表什么含义呢？请看下表：

对于非理赔人员（可能有些理赔岗也不懂）来讲，这是一个很新的概念，但是却是一个很方便的概念，一个数字就能知道良恶性还是低度恶性。但并非所有的病理报告或病历中都会有ICD-O-3的记载，如何查询呢？一般查找方法是根据诊断部位或名称寻找解剖部位编码，然后根据病理学类型或名称寻找形态学编码。当然，这有一定专业限制，推荐来下载“懂保汇”，一个提问搞定。

第三点

ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

（1）原位癌依然不在保障范围内。（2）“癌前病变，非浸润性，非侵袭性，未侵犯基底层，上皮内瘤变，不典型性增生等”，这些多数都属于癌前病变或原位癌等，本就不符合原条款的保障范围内，此处意义在于明确。（3）“交界性肿瘤，交界恶性，低度恶性潜能，潜在低度恶性等”，这些其实是相同概念的不同说法，即为前文中提到的“肿瘤形态学编码”之“/1，良性或恶性未肯定/交界恶性，潜在低度恶性/潜在恶性未肯定”。此类肿瘤因为名称中有“恶性”、“潜在”、“交界”等，是否属于保障范围内颇具争议，而且此类肿瘤的严重者、其生命风险和医疗费用并不低于恶性肿瘤，即使在行业内部也有分歧。而且版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中，未明确该类肿瘤的处理原则也未将ICD-O-3列为疾病定义依据，因此如何处理各家公司方法不一（例如一律拒付，或走访主诊或病理科医生获取意见，或依据治疗方式是否放化疗等），造成同样疾病在不同公司的理赔结果不一致。本次定义，明确了肿瘤形态学编码“/1良性或恶性未肯定/交界恶性，潜在低度恶性/潜在恶性未肯定”肿瘤不属于“恶性肿瘤——重度”，虽然方便了责任认定，但是由于许多此类肿瘤的严重类型的风险和治疗费用很高（例如常见的“侵袭性葡萄胎”条款，该病编码为M/1），因此也给了保险公司条款创新的挑战和机遇，机遇在于有机会进一步丰富条款提高消费者保障范围，挑战在于设置新条款时的专业性和真正为消费者提高保障的初心。

第四点

TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

甲状腺癌被剔除的原因，在于：

（1）预后好：

对于TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌，

其中，分化型甲状腺癌（含甲状腺乳头状癌）10年生存率高达98-%，对人的生命威胁很低！

而对于甲状腺髓样癌，根据美国国立癌症研究所SEER的例甲状腺髓样癌的分析，分期为I期的甲状腺髓样癌预后也很好（TNM分期为I期的甲状腺髓样癌1年生存率达到%、3年生存率达到99.1%）

（2）治疗费用低：

①医保包干政策。该政策是依据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔〕55号），在加强医保基金预算管理基础上，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步扩大定点医疗机构实施范围，提高按病种付费的覆盖面。按病种收费标准包括患者住院期间发生的全部费用，即患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程所发生的诊断、治疗、检验、检查、手术、麻醉、床位、护理、药品、医用耗材等各项费用。此后，人社厅函〔〕40号《人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》，其中就包括：

甲状腺恶性肿瘤C73甲状腺癌根治术06.2/06.3/06.4

甲状腺良性肿瘤D34甲状腺肿瘤切除术06.2/06.3/06.4

结节性甲状腺肿E04.甲状腺部分切除术06.

此前，该政策在广西、福建、新疆、武汉、长沙、吉林等地均有执行，该政策下，各地甲状腺癌手术的费用最高仅为元，对于癌症来讲，并不贵，如果算上医保报销，个人出资往往不足一万元。

②甲状腺手术统计数据。

通过中国卫生统计年鉴查询发现截至年手术费用通常不高于元，该费用是全额费用，如果算上医保报销，个人出资往往不足一万元。

对于甲状腺癌条款的修订，在我既往分析文章中给了3个建议：

A：将TNM分期为I期的分化型甲状腺癌列入非保障范围。B：温柔的修订模式：T1N0M0和T2N0M0剔除重疾责任，部分轻疾责任可列入；C：复杂的修订模式：重疾分层，将所有重疾分层处理，3-5层的模式。本次《征求意见稿》甲状腺癌的除外方法和本人建议的A基本一致。

另外，根据本人原文的分析，甲状腺条款的调整对重大疾病保险降费的效果其实很有限。

第五点

TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项）；

这次区别仅是删除了“注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项）”，因为女性没有前列腺，所以并没有变化。

第六点

黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

这个措辞有点拗口，意思其实和原先一样，只是明确了转移包括“淋巴结和远处转移“。

第七点

新版删除了“感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤“。因为在重大疾病条款的除外责任中已明确了”被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”不承担保险责任，故此处重复了，删除属合理操作，并没有艾滋病相关责任。

第八点

未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

神经内分泌肿瘤约占所有肿瘤的1-2%，常发于消化系统和肺。WHO和欧洲神经内分泌肿瘤协会（ENETS）既往都对其设定了不同分级标准，至年WHO提出了新的分类方式并沿用至今。分级标准及5年生存率如下：

可以看到G1分期的5年生存率高达95.70%，预后非常好，对人的生命威胁很低。但该病通常需要手术治疗，故治疗费用尚需要一定保障，故设置为“恶性肿瘤——轻度”是合理的。

第九点

轻度恶性肿瘤涵盖了除ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的“恶性肿瘤-重度“的除外疾病。也就是将恶性肿瘤区分为“恶性肿瘤——重度“和”恶性肿瘤——轻度“，保障的都是ICD-O-3肿瘤形态学编码属于3、6、9的恶性肿瘤，而交界性肿瘤、原位癌都不在“恶性肿瘤——轻度”保障范围内。降低了保险公司轻疾条款的支出。

文章的最后，如前所讲，由于肿瘤形态学编码属于1（动态未定性肿瘤）的肿瘤，其严重分期的风险和治疗费用很高（例如常见的“侵袭性葡萄胎”条款，该病编码为M/1），因此建议保险公司能本着真正为客户创造价值的初心，在这方面进行条款创新。