急性阑尾炎

急性阑尾炎(acuteappendicitis)是外科常见病，是最多见的急腹症。Fitz()首先正确地描述本病的病史、临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。目前，由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步,绝大多数病人能够早期就医、早期确诊、早期手术,收到良好的治疗效果。然而,临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到麻烦,因此强调认真对待每一个具体的病例,不可忽视。

病因

阑尾易发生炎症是由于其自身解剖特点决定的,其解剖结构为一细长盲管,腔内富含微生物.肠壁内有丰富的淋巴组织，容易发生感染。一般认为阑尾炎的发生由以下因素综合造成。

1.阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生,约占60%,多见于年轻人。肠石也是阻塞的原因之一,约占35%。异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫肿瘤等则是较少见的病因。由于阑尾管腔细,开口狭小，系膜短使阑尾蜷曲,这些都是造成阑尾管腔易于阻塞的因素。阑尾管腔阻塞后阑尾黏膜仍继续分泌黏液，腔内压力上升,血运发生障碍,使阑尾炎症加剧。

2.细菌入侵由于阑尾管腔阻塞,细菌繁殖,分泌内毒素和外毒素,损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡,细菌穿过溃疡的黏膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高,妨碍动脉血流.造成阑尾缺血,最终造成梗死和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。

3.其他阑尾先天畸形,如阑尾过长过度扭曲、管腔细小。血运不佳等都是急性炎症的病因,胃肠道功能障碍引起内脏神经反射,导致肠管肌肉和血管痉挛,黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。

临床病理分型

根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可分为四种病理类型。

1.急性单纯性阑尾炎属轻型阑尾炎或病变早期。病变多只限于黏膜和黏膜下层。阑尾外观轻度肿胀,浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素性渗出物。镜下,阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润,黏膜表面有小溃疡和出血点。临床症状和体征均较轻。

2.急性化脓性阑尾炎亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎,常由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显,浆膜高度充血.表面覆以纤维素性(脓性)渗出物。镜下,阑尾黏膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层,管壁各层有小脓肿形成,腔内亦有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液,形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。

3.坏疽性及穿孔性阑尾炎是一种重型的阑尾炎。阑尾管壁坏死或部分坏死,呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓,压力升高，阑尾壁血液循环障碍。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。穿孔如未被包裹.感染继续扩散.则可引起急性弥漫性腹膜炎。

4.阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢,大网膜可移至右下腹部,将阑尾包裹并形成粘连,形成炎性肿块或阑尾周围脓肿(priappendicularabscess)。急性阑尾炎的转归有以下几种:

①炎症消退：一部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退。大部分将转为慢性阑尾炎.易复发。

②炎症局限化:化脓坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连,炎症局限，形成阑尾周围脓肿。需用大量抗生素或中药治疗,治愈缓慢。

③炎症扩散:阑尾炎症重，发展快,未予及时手术切除,又未能被大网包裹局限，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎化脓性门静脉炎感染性休克等。

临床诊断

主要依靠病史.临床症状、体检所见和实验室检查。

1.症状.

(1)腹痛:典型的腹痛发作始于上腹.逐渐移向脐部,数小时(6~8小时)后转移并局限在右下腹。此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾位置。约70%~80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异,如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛;化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛;坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛:穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻,但出现腹膜炎后.腹痛又会持续加剧并且范围扩大。

不同位置的阑尾炎.其腹痛部位也有区别.如盲肠后位阑尾炎疼痛在右侧腰部,盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区,肝下区阑尾炎可引起右上腹痛,极少数左下腹部阑尾炎呈左下腹痛。

(2)胃肠道症状:发病早期可能有厌食，恶心.呕吐也可发生,但程度较轻。有的病例可能发生腹泻。盆腔位阑尾炎.炎症刺激直肠和膀胱,引起排便、里急后重症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻,腹胀、排气排便减少。

(3)全身症状:早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热,达38°C左右。阑尾穿孔时体温会更高.达39°C-40°C。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。当阑尾化脓坏疽穿孔并腹腔广泛感染时.并发弥漫性腹膜炎.可同时出现血容量不足及败血症表现,甚至合并其他脏器功能障碍。

2.体征

(1)右下腹压痛:是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点(图36-3),可随阑尾位置的变异而改变,但压痛点始终在一个固定的位置上。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时,右下腹可出现固定压痛。压痛的程度与病变的程度相关。老年人对压痛的反应较轻。当炎症加重,压痛的范围也随之扩大。当阑尾穿孔时,疼痛和压痛的范围可波及全腹。但此时,仍以阑尾所在位置的压痛最明显。可用叩诊来检查,更为准确。也可嘱病人左侧卧位,体检效果会更好。

(2)腹膜刺激征象:反跳痛(Blumberg征),腹肌紧张,肠鸣音减弱或消失等。这是壁腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应。提示阑尾炎症加重,出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变。腹膜炎范围扩大，说明局部腹腔内有渗出或阑尾穿孔。但是，在小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时,腹膜刺激征象可不明显。

(3)右下腹肿块:如体检发现右下腹饱满,扪及一压痛性肿块,边界不清,固定,应考虑阑尾周围脓肿的诊断。

(4)可作为辅助诊断的其他体征;

1)结肠充气试验(Rovsing征):病人仰卧位,用右手压迫左下腹,再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾,引起右下腹疼痛者为阳性。

2)腰大肌试验(psoas征):病人左侧卧位,使右大腿后伸,引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。

3)闭孔内肌试验(obturator征);病人仰卧位,使右髋和右大腿屈曲然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。

4)经肛门直肠指检:引起炎症阑尾所在位置压痛。压痛常在直肠右前方。当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛。当形成阑尾周围脓肿时,有时可触及痛性肿块。

3.实验室检查大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。白细胞计数升高到(10一20)x10*9/L,可发生核左移。部分病人白细胞可无明显升高,多见于单纯性阑尾炎或老年病人。尿检查一般无阳性发现，如尿中出现少数红细胞,说明炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近。在生育期有闭经史的女病人，应检查血清B-HCG,以除外产科情况。血清淀粉酶和脂肪酶检查有助于除外急性胰腺炎。

4.影像学检查

①腹部平片可见盲肠扩张和液气平面,偶尔可见钙化的肠石和异物影,可帮助诊断。

②超声检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿。

③螺旋CT扫描可获得与超声相似的效果,尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。但是必须强调,这些特殊检查在急性阑尾炎的诊断中不是必需的,当诊断不肯定时可选择应用。

5.腹腔镜检查腹腔镜可以直观观察阑尾情况,也能分辨与阑尾炎有相似症状的其他脏器疾病,对明确诊断具有决定性作用。诊断的同时也可作阑尾切除术治疗。但此法需要麻醉配合,费用昂贵,并需要技术熟练的医师完成。对于难以鉴别诊断的阑尾炎,采用腹腔镜诊断并可以同时治疗具有明显的优势。

鉴别诊断

有许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎很相似,并且20%阑尾炎表现不典型,需认真鉴别。急性阑尾炎诊断不但要防止延误，也要避免误诊。尤其当阑尾穿孔发生弥漫性腹膜炎时鉴别诊断则更难。有时需在腹腔镜探查或剖腹探查术中才能鉴别清楚。需要与急性阑尾炎鉴别的包括其他脏器病变引起的急性腹痛,以及一些非外科急腹症，常见的有:

1.胃十二指肠溃疡穿孔穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部,容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史,表现为突然发作的剧烈腹痛。体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛,腹璧板状强直等腹膜刺激征也较明显。胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体,则有助于鉴别诊断。

2.右侧输尿管结石多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛,或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞。超声检查或X线平片在输尿管走行部位可呈现结石阴影。

3.妇产科疾病在育龄妇女中特别要注意。异位妊娠破裂表现为突然下腹痛,常有急性失血症状和腹腔内出血的体征,有停经史及阴道不规则出血史;检查时宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹隆穿刺有血等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与异位妊娠相似，但病情较轻,多发病于排卵期或月经中期以后。急性输卵管炎和急性盆腔炎，下腹痛逐渐发生,可伴有腰痛;腹部压痛点较低,直肠指诊盆腔有对称性压痛;伴发热及白细胞计数升高,常有脓性白带，阴道后穹隆穿刺可获脓液,涂片检查细菌阳性。卵巢囊肿蒂扭转有明显而剧烈腹痛，腹部或盆腔检查中可扪及有压痛性的肿块。超声检查均有助于诊断和鉴别诊断。

4.急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童。往往先有上呼吸道感染史,腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广,并可随体位变更。超声检查腹腔淋巴结有助于鉴别诊断。

5.其他急性胃肠炎时,恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重,无右下腹固定压痛和腹膜刺激体征。胆道系统感染性疾病,易与高位阑尾炎相混淆,但有明显绞痛、高热,甚至出现黄痘，常有反复右上腹痛史。右侧肺炎、胸膜炎时可出现反射性右下腹痛,但有呼吸系统的症状和体征。此外,回盲部肿瘤、Crohn病、Meckel憩室炎或穿孔、小儿肠套叠等,亦需进行临床鉴别。

上述疾病有其各自特点,应仔细鉴别。如病人有持续性右下腹痛,不能用其他诊断解释以排除急性阑尾炎时,应密切观察或根据病情及时手术探查。

治疗

1.急性阑尾炎的手术治疗绝大多数急性阑尾炎一-旦确诊,应早期施行阑尾切除术(apende